二次元裏@ふたば

画像ファイル名:1780195790723.jpg-(218480 B)
218480 B26/05/31(日)11:49:50No.1435299857そうだねx2 13:26頃消えます
ここまでやってなぜ間違うのか
このスレは古いので、もうすぐ消えます。
126/05/31(日)11:51:02No.1435300224そうだねx6
なんか省略されたり…
226/05/31(日)11:51:30No.1435300357そうだねx44
手間が増えると間違える可能性が少し上がるから
カード使うたびに間違える可能性が少し上がる
326/05/31(日)11:51:32No.1435300366そうだねx10
管理の方に頭のリソースもっていかれて間違えたとか
426/05/31(日)11:51:37No.1435300388そうだねx24
手順複雑になればなるほど前の工程の人がちゃんと確かめただろ…で確認省かれがち
526/05/31(日)11:52:20No.1435300608そうだねx5
他人事だしな
626/05/31(日)11:53:42No.1435300956そうだねx20
チェック回数を増やすと雑さが上がる人間の性質が悪い
726/05/31(日)11:54:16No.1435301140+
これって1枚目のドア通って2枚目開ける時に1枚目のドア閉まるみたいなやつ?
826/05/31(日)11:54:22No.1435301170そうだねx5
まあ俺以外がちゃんとしてるだろ…の精神
926/05/31(日)11:54:31No.1435301220そうだねx1
医師と看護師のチェックは…?
1026/05/31(日)11:55:13No.1435301433+
>医師と看護師のチェックは…?
医者は薬剤師ではないし看護師は看護が役目なので
1126/05/31(日)11:55:39No.1435301546+
ビンクリスチンとチクチンを間違えてました…
1226/05/31(日)11:56:27No.1435301775そうだねx38
厳密なようで薬剤師が間違うはずが無いって信頼だけで成り立ってない?
1326/05/31(日)11:57:34No.1435302076+
複雑っぽい仕組みの割に最後の取り違えの可能性が残ってるじゃんね
薬品保管庫の保護は守ってるように見せかけてなのに持ち出しに関してはザル…?
1426/05/31(日)11:57:39No.1435302094そうだねx4
利用や管理のチェックは厳しいけど内容のチェック自体はあんまりないんだな
1526/05/31(日)11:57:43No.1435302113そうだねx1
ビンビンクリトリスチンチンね
1626/05/31(日)11:58:11No.1435302226+
扉いちいち開けるのめんどくさいから解放してるんだろ
1726/05/31(日)11:58:31No.1435302324+
>ビンクリスチンとチクチンを間違えてました…
1826/05/31(日)11:58:31No.1435302327そうだねx19
手前2個の扉の意味は?
1926/05/31(日)11:58:54No.1435302418そうだねx7
外部犯が混ぜられる状況ではないですって言いたいんだな
つまり人的ミス
2026/05/31(日)11:59:15No.1435302511そうだねx9
一人にチェック回数増やしても雑さが上がるだけなんだから
多人数チェックをさせるべきなんだよな
まあ…皆が雑になるだけなんだが…
2126/05/31(日)11:59:48No.1435302661そうだねx13
ドア増えてるだけで手順そのものは単純じゃない?
2226/05/31(日)12:00:27No.1435302818+
そんな小部屋通過するだけでカードいらないだろ
奥の部屋まで用事がある人が途中までで引き返すわけないのに
2326/05/31(日)12:00:36No.1435302866そうだねx23
これは薬剤を不正に持ち出されないための対策であって誤投与の対策ではないから
2426/05/31(日)12:00:39No.1435302887そうだねx2
これ薬剤取り間違えには全く効果ないじゃん?
2526/05/31(日)12:00:48No.1435302938+
(あれ…今出した薬ってどこに戻した…)ヨシッ!
2626/05/31(日)12:01:03No.1435303020+
3人でチェックするのかと思ったら一人で3回ドア入るだけかよ…
2726/05/31(日)12:01:37No.1435303173そうだねx3
>手前2個の扉の意味は?
後ろにくっついて侵入して来るやつが居たらそいつと小部屋で二人きりになるから気づくってことじゃね
2826/05/31(日)12:02:00No.1435303279そうだねx8
図で厳重そうにしてるだけで同じカード1枚を3回チェックしたからなんなんだよって話だし
全然意味ないよねこれ
2926/05/31(日)12:02:55No.1435303574そうだねx7
看護師が運ぶところでもう専門性がなくなちゃってて
取り違え対策になってないよね
3026/05/31(日)12:03:02No.1435303611そうだねx3
扉3枚あるのは保管側の意味でミス防止じゃないよね
3126/05/31(日)12:03:41No.1435303764+
>一人にチェック回数増やしても雑さが上がるだけなんだから
>多人数チェックをさせるべきなんだよな
人間の数を増やしても意味無いらしいな
3226/05/31(日)12:03:48No.1435303802+
>一人にチェック回数増やしても雑さが上がるだけなんだから
>多人数チェックをさせるべきなんだよな
>まあ…皆が雑になるだけなんだが…
「「「他の人も見てるし大丈夫だろ…」」」
3326/05/31(日)12:03:57No.1435303829+
>扉3枚あるのは保管側の意味でミス防止じゃないよね
扉あっても調合や薬品の取り出し取り間違え防止にはなんの効果もないわなそりゃ
3426/05/31(日)12:03:57No.1435303831そうだねx1
3つセキュリティあるなら全部違うカードだよな?同じなら意味が…
3526/05/31(日)12:04:24No.1435303952+
外部所属の薬剤師が中継地点にいてミス検出のたびにボーナス10万貰うようにしないといけない
3626/05/31(日)12:04:48No.1435304068そうだねx11
チェックの回数もだけど
業務量がそもそも大きすぎてはいはい次々!って時間に追われながら完璧なチェックを求めるのがそもそも背反してると思うの
3726/05/31(日)12:04:56No.1435304097+
場当たり的なプロセス改善の末路
3826/05/31(日)12:05:23No.1435304232+
確認を2回されるとキレる患者がいっぱい居るので
省略されるところもあるとか
3926/05/31(日)12:05:33No.1435304272+
まあ機能的には着替える部屋と後ろが閉まらないと前が開かないみたいな部屋じゃない?
4026/05/31(日)12:05:48No.1435304336そうだねx4
カード自体にL1/L2/L3って業務に応じて入室権限分けるのが普通だけどまぁ…そんなことは普通やってるよな…
誤投与?の報告資料…ではなくない?
4126/05/31(日)12:06:34No.1435304516そうだねx1
これ取違えじゃなくてコンタミの話だよね?
たぶん薬剤師が雑な作業して薬混入させましたみたいなことでしょ
4226/05/31(日)12:06:42No.1435304552そうだねx2
3回通すのは防犯というか入室履歴のチェックだろ
注射の工程は問題なかったから看護師や医師じゃなく薬剤師のせいなんです!と言いたい
4326/05/31(日)12:06:57No.1435304622そうだねx1
スレ画自体は部外者の持ち出し対策としては普通に有効じゃない?
取り違えはまた別問題だろう
4426/05/31(日)12:07:01No.1435304638+
セキュリティカード3回使う の部分は調剤ミスとはあまり関係ない気がする
4526/05/31(日)12:07:26No.1435304756+
こうなってるからミスは少ないはず!って資料じゃなくて
こうなってるから犯人はこいつのはずっていう資料でしょ
4626/05/31(日)12:07:39No.1435304834そうだねx2
3回のIDチェックは危険な薬やお高い薬を泥棒されないようにでしょ
モルヒネとかニトロとか
4726/05/31(日)12:08:06No.1435304951そうだねx10
セキュリティしっかりしてて部外者が立ち入りにくくなってることと
調合ミスが発生することは別の話だ
4826/05/31(日)12:08:17No.1435305002+
>外部所属の薬剤師が中継地点にいてミス検出のたびにボーナス10万貰うようにしないといけない
報酬欲しさにミス検出を作り出し始めるパターンだ
4926/05/31(日)12:08:57No.1435305202+
>これ取違えじゃなくてコンタミの話だよね?
>たぶん薬剤師が雑な作業して薬混入させましたみたいなことでしょ
流石にそれなら一発で原因特定できるしそもそも針の使いまわしみたいに混入できるようなつくりにはなってないのだが…
5026/05/31(日)12:08:57No.1435305203+
指示書が間違っていた
指示書は正しかったが調剤を誤った
指示書も調剤も正しかったが看護師が取り違えた
指示書も調剤も看護師も正しかったが医師が取り違えた
の4択
5126/05/31(日)12:09:53No.1435305430+
俺じゃないアイツが悪いで変にはぐらかせなくて戦犯が誰かわかりやすいのはいいね
5226/05/31(日)12:09:55No.1435305451+
誰かが忍び込んで患者に投薬した
患者がミュータントで体内で薬剤生成した
5326/05/31(日)12:10:46No.1435305667そうだねx2
>これ薬剤取り間違えには全く効果ないじゃん?
不正持ち出し対策が主っぽいよね
5426/05/31(日)12:10:58No.1435305728+
調剤を監督する薬剤師と入室して調剤して持ち出す薬剤師分けないと結局無駄にトリプルキーカードしてるだけな気がする
5526/05/31(日)12:13:12No.1435306373+
セキュリティカードを使う回数を増やしてるだけで何が確認できるんだ
5626/05/31(日)12:13:18No.1435306402+
流石にピッキングされた薬と指示書が正しいか投与前に監査があるのが普通ではある
ここが普通ではないという可能性を除けば
と考えるとそもそも薬剤の管理ラベルの張り間違いみたいなのを疑ってしまうが
5726/05/31(日)12:13:44No.1435306523+
調剤があってるかは立ち合いで見ないとわからないし
チェックするために薬剤師おかないといけなくて
人件費的に無理そうだな
5826/05/31(日)12:14:43No.1435306807+
データセンターなんかでもよくあるよな
セキュリティを担保する上でここの入退室エリア分ける意味全くないだろって感じの電子ロック
5926/05/31(日)12:15:04No.1435306901+
カードキーで入って戸棚に狼と大鷲のメダルをはめ込んで取り出した四角クランクでゲートを開けてナンバーロックで薬品庫を開ける
6026/05/31(日)12:15:18No.1435306962+
3人じゃなくて3回なのか
ただのシングルチェックだコレ
6126/05/31(日)12:15:20No.1435306973+
持ち出し対策としてもよく分からんくね
薬剤師が入る時に他の奴がすり抜けで入らないようにしやすいぐらいの効果以外ある?
6226/05/31(日)12:15:33No.1435307019+
外部からのチェックが入る時は3回チェックやるけどそれ以外だと
最初の1回チェックだけ残りは開放状態とかありそう
6326/05/31(日)12:16:00No.1435307146+
なんかもう調査無理とか言ってるけど刑事事件の可能性はないの?
6426/05/31(日)12:16:18No.1435307233+
水増し用のKAIZEN案でも通ってしまったのか
6526/05/31(日)12:16:56No.1435307433+
>調剤があってるかは立ち合いで見ないとわからないし
>チェックするために薬剤師おかないといけなくて
>人件費的に無理そうだな
いやもう既に調剤と監査で確認印おしてる人が別で二人いると思う
個人医院とか薬局ですら薬の監査はシングルチェックでは済ませない
6626/05/31(日)12:17:20No.1435307546+
>データセンターなんかでもよくあるよな
>セキュリティを担保する上でここの入退室エリア分ける意味全くないだろって感じの電子ロック
それはついでにセキュリティしとこうみたいなノリだから別によくない?
6726/05/31(日)12:17:24No.1435307559そうだねx2
全員別の人が管理して休憩所別などでかつ仲良しにならないようにしないとちゃんとできないよ
6826/05/31(日)12:17:39No.1435307630+
>院内マニュアルでは、薬剤を投与する前に複数の看護師で確認し合う決まりがある。担当看護師らは病院側の聞き取りに「確認した」と話しているという。二重チェックしたかどうかを記録する仕組みはなく、病院側は「結果的に二重チェックが機能しなかった」と判断した。
ニュースみたら再発防止策がチェックのチェックになりそうでだだめだった
6926/05/31(日)12:17:51No.1435307687+
再販防止に持ち出すときには二人の薬剤師にチェックさせるを義務化すればいいよ
7026/05/31(日)12:18:13No.1435307795+
三重ロックにするぐらいセキュリティ気にしてるなら
内部も監視カメラで隅々まで録画してそうなもんだけどどうなんだろう
7126/05/31(日)12:18:26No.1435307864そうだねx1
>指示書が間違っていた
>指示書は正しかったが調剤を誤った
>指示書も調剤も正しかったが看護師が取り違えた
>指示書も調剤も看護師も正しかったが医師が取り違えた
>の4択
バラバラの時期に同様のミスが3回起きてるから後ろ二つはないんじゃない
7226/05/31(日)12:18:27No.1435307872+
薬剤師を3回チェックしてるだけで薬自体は誰もチェックしてないだろ…
7326/05/31(日)12:19:04No.1435308086そうだねx2
トレーサビリティがほしいならデータとともに画像データ残すシステム!
食品業界なら今やあたりまえ!
なぜ人の命を預かる業界で未だ採用されていないのか!
ってへいしゃのえいぎょうが騒ぎそう
7426/05/31(日)12:19:09No.1435308106+
右手と左手でそれぞれ確認印を押すことで実質二重チェックです
7526/05/31(日)12:19:10No.1435308109そうだねx1
前のやつがチェックしたからヨシ!
7626/05/31(日)12:19:16No.1435308134そうだねx6
なんの話か知らんが
セキュリティカード3回は何も関係ないだろ
7726/05/31(日)12:19:22No.1435308159+
原因不明なら調剤ミスではなく投薬ミスの可能性も?
7826/05/31(日)12:19:28No.1435308198そうだねx2
クロスチェックとダブルチェックはちゃんと分けて考えないとだめなんですね
7926/05/31(日)12:20:01No.1435308372そうだねx1
こんな手間かかるんじゃ現場じゃ無視されるだろ
8026/05/31(日)12:20:16No.1435308442+
>ニュースみたら再発防止策がチェックのチェックになりそうでだだめだった
2重チェックしましたっていう二人の記名ログを取ってないって話を理解してなさそう
8126/05/31(日)12:20:37No.1435308548+
他の人が見てるだろうから俺は適当でいいや
はどこでもあり得るので
8226/05/31(日)12:21:09No.1435308684+
この図だけ見ると調剤時点で混入しても調剤した本人がうっかりしたらそれでおしまいじゃないか
8326/05/31(日)12:22:09No.1435309019+
チェックしたしてないの水掛け論になるくらいならチェックの後にAI監査みたいなのかませてカメラ記録とかしとけばよさそう
8426/05/31(日)12:23:09No.1435309299+
チェック増やします!人増やさないし従来業務も減らしません!じゃ不正の三要素を全部満たしてチェックが形骸化するだけじゃねえの
人足りないのが根本なんだから人増やしなよ
8526/05/31(日)12:23:44No.1435309479+
>この図だけ見ると調剤時点で混入しても調剤した本人がうっかりしたらそれでおしまいじゃないか
そもそも調剤に関する図じゃないよな
簡易的すぎて人の動きすらちゃんと網羅できていないひどい図
8626/05/31(日)12:23:52No.1435309517+
薬剤師が正しく調合したのかを確認した人が必ずいるはず
それとこの3回チェックは関係ないだけで
8726/05/31(日)12:24:08No.1435309610+
オシッコマンインザルーム…
8826/05/31(日)12:24:29No.1435309724+
https://www.asahi.com/sp/articles/ASV5L4HWHV5LPIHB00GM.html
8926/05/31(日)12:24:47No.1435309814+
>チェック増やします!人増やさないし従来業務も減らしません!じゃ不正の三要素を全部満たしてチェックが形骸化するだけじゃねえの
>人足りないのが根本なんだから人増やしなよ
ところがどっこい医療は貰える報酬が保険で決まっててしかも改定のたびに下がる一方なので
基本的に人は増えないんですね
9026/05/31(日)12:24:55No.1435309848+
なんで保管庫と調剤する場所が同じ部屋にあんだよ
保管庫は厳重に管理すべきだけど調剤するとこはもっとセキュリティ下げろよ
ただでさえ無菌操作前の標準予防策やらなきゃいけなくてダルいのに
9126/05/31(日)12:25:54No.1435310174+
ピッキングに関してのよくあるミスだと表記が英語だったりでうまく認識出来なくなるケースもあるな
表記が母国語じゃないとどうしても頭が切り替わらない時あって起きやすいんだけど
慣れてルーチンワークになってると間違ってるかどうかも認識できずに最後まで行っちゃう
9226/05/31(日)12:27:03No.1435310537+
ネットの素人がプロの管理体制に物申す現象は何と呼べばいいか
9326/05/31(日)12:28:24No.1435310961+
>ネットの素人がプロの管理体制に物申す現象は何と呼べばいいか
セキュリティおかしいのはプロでもどこでもあるだろ
それを直すには人も金も時間もないからどうしようもないだけで
9426/05/31(日)12:29:52No.1435311457+
カード3回いる?
9526/05/31(日)12:30:06No.1435311523+
>ネットの素人がプロの管理体制に物申す現象は何と呼べばいいか
プロが考えた管理体制なのか疑問だがそれ以前に恐らくこのイメージ図の方に誤りがあると思われる
9626/05/31(日)12:30:28No.1435311644+
>ネットの素人がプロの管理体制に物申す現象は何と呼べばいいか
素人質問で恐縮ですが…が起きかねないのが今のいもげ…
9726/05/31(日)12:31:26No.1435311935+
投薬ミスならチェック場所2と4のタイミングだけだもんな
そこでもダブルチェックしてるか危ういし
9826/05/31(日)12:31:38No.1435312000+
小部屋ごとにセキュリティレベルが違って
奥の部屋に入るには最上級のIDカードが必要なんだろう
9926/05/31(日)12:31:46No.1435312038+
どうにかしてAIにチェックしてもらおう
10026/05/31(日)12:32:05No.1435312132そうだねx3
>ネットの素人がプロの管理体制に物申す現象は何と呼べばいいか
プロの管理体制って何だよ…
国の監査としてもこの要件を満たしてますか?って聞いて終わりだよ
10126/05/31(日)12:32:09No.1435312150+
再発防止にカードを10回に増やします
10226/05/31(日)12:32:57No.1435312383+
多分手前の部屋はもう少し危険度の低い薬を保管してる部屋なんじゃないか?
抗がん剤だけを見るとこうなるってだけで
10326/05/31(日)12:33:18No.1435312489+
複雑になると確認のほうにリソース割かれてむしろミスるというのはどこでも聞く流れ
10426/05/31(日)12:33:34No.1435312586+
バカみたいにチェックプロセス増やすとかえって注意力落ちるよ
10526/05/31(日)12:35:22No.1435313150+
ダブルチェックとかクロスチェックとかそんなんやってる時間が現場にはねぇんだ
10626/05/31(日)12:35:42No.1435313238そうだねx4
>ネットの素人がプロの管理体制に物申す現象は何と呼べばいいか
ネットガーで思考停止してないでいい加減会話の内容や出来事に対するプレゼンを理解する訓練したほうがいいよ…
10726/05/31(日)12:35:47No.1435313266+
ミス起きた上に原因不明って言ってるのがまあよくないね
チェックした二人に聞いたがどちらもチェックしたと言っているってそれ意味ある?
10826/05/31(日)12:36:54No.1435313612そうだねx1
>ネットガーで思考停止してないでいい加減会話の内容や出来事に対するプレゼンを理解する訓練したほうがいいよ…
ぶっちゃけここまで厳重なのはそういなくても
工場とかで危険物管理してる人くらいならいるよねここにも
10926/05/31(日)12:36:59No.1435313646+
>チェックした二人に聞いたがどちらもチェックしたと言っているってそれ意味ある?
責任の所在を有耶無耶にして心理的負担を減らせます!
11026/05/31(日)12:37:07No.1435313679+
>ミス起きた上に原因不明って言ってるのがまあよくないね
>チェックした二人に聞いたがどちらもチェックしたと言っているってそれ意味ある?
事が起きた後に聞いてもチェックしましたとしか言わんだろうにな
11126/05/31(日)12:37:24No.1435313762+
多分スレで何回か言われてそうだけどチェック回数増やすと逆に面倒くさくなって適当になるんだよな…
前勤めたとこでミスが起きるたびチェック増やして最大5重チェックまで行った業務はやっぱり見逃しだらけになったから分かる
11226/05/31(日)12:38:02No.1435313967+
ここまでしてと言うが別にチェックの部分は図にはなくないか
そして指示書とかを疑いだすと途方もなく時間がかかる
11326/05/31(日)12:38:24No.1435314082+
>患者がミュータントで体内で薬剤生成した
体内でアルコール醸造しちゃう体質の人はいるとか聞いた
11426/05/31(日)12:38:25No.1435314088+
>多分スレで何回か言われてそうだけどチェック回数増やすと逆に面倒くさくなって適当になるんだよな…
100レスくらいチェックしてくださいよ
11526/05/31(日)12:38:52No.1435314235+
厳しくすると不正が横行するってのは古今東西の真理なんだ
11626/05/31(日)12:39:09No.1435314337そうだねx1
>どうにかしてAIにチェックしてもらおう
むしろ信用できない…
11726/05/31(日)12:39:22No.1435314413そうだねx2
>>多分スレで何回か言われてそうだけどチェック回数増やすと逆に面倒くさくなって適当になるんだよな…
>100レスくらいチェックしてくださいよ
しました!
11826/05/31(日)12:39:43No.1435314553+
手順が増えると逆に流れ作業になりがち
11926/05/31(日)12:39:45No.1435314563そうだねx1
AIチェックを信用できなくてもAIチェックしたときの画像保存しておけば証拠になるから意味はあるわな
12026/05/31(日)12:40:11No.1435314690+
薬液を吸引したシリンジと一緒に使用したバイアルも鑑査に回すよね普通
患者に投与する前にそれ確認してから打つと思うんだけど…
12126/05/31(日)12:40:14No.1435314703+
>>多分スレで何回か言われてそうだけどチェック回数増やすと逆に面倒くさくなって適当になるんだよな…
>100レスくらいチェックしてくださいよ
100重チェックか…
12226/05/31(日)12:40:31No.1435314783そうだねx1
>>>多分スレで何回か言われてそうだけどチェック回数増やすと逆に面倒くさくなって適当になるんだよな…
>>100レスくらいチェックしてくださいよ
>しました!
よし!通れ!
12326/05/31(日)12:40:36No.1435314812そうだねx1
職場の出勤時の健康チェック表とかも風邪気味だろうが二日酔いだろうが全員体調◎しかつけねえ
12426/05/31(日)12:40:40No.1435314838+
指示書と調剤のミスがないことが最優先であるべきで
部屋に入るための手順増やしても意味がないんだな
12526/05/31(日)12:40:51No.1435314895+
ここの事件件数が多すぎんだよね
故意でないなら碌でもない常態化が発生してそうだ
12626/05/31(日)12:41:21No.1435315043+
ペンでチェックするの持ち直す手間あるし面倒なのよね
12726/05/31(日)12:41:59No.1435315265+
>薬液を吸引したシリンジと一緒に使用したバイアルも鑑査に回すよね普通
>患者に投与する前にそれ確認してから打つと思うんだけど…
原因不明っつってるからこの辺の証拠残されてないんだろうね
さすがに髄液注射用の薬に血管注射用の薬が製造時から混じってました!って言うのは無理がありすぎるし
12826/05/31(日)12:42:09No.1435315320+
>手順複雑になればなるほど前の工程の人がちゃんと確かめただろ…で確認省かれがち
前の人が確認してるからヨシ!
12926/05/31(日)12:42:13No.1435315340+
>職場の出勤時の健康チェック表とかも風邪気味だろうが二日酔いだろうが全員体調◎しかつけねえ
呂律回らないのに体調良しにてた人は俺がその場で救急車呼んだ
脳梗塞だった
13026/05/31(日)12:42:29No.1435315422+
確認部分だけ肥大化した結果
どう考えてもチェック込みでこなすには加速装置かなにかが要る
みたいな状態になる職場は多い
13126/05/31(日)12:42:35No.1435315458そうだねx1
>小部屋ごとにセキュリティレベルが違って
>奥の部屋に入るには最上級のIDカードが必要なんだろう
それぞれマップのあちこちに散らばってるんだよね
13226/05/31(日)12:43:06No.1435315631そうだねx3
>>職場の出勤時の健康チェック表とかも風邪気味だろうが二日酔いだろうが全員体調◎しかつけねえ
>呂律回らないのに体調良しにてた人は俺がその場で救急車呼んだ
>脳梗塞だった
よくぞその判断をなさいました
13326/05/31(日)12:43:22No.1435315739+
書き込みをした人によって削除されました
13426/05/31(日)12:43:45No.1435315872+
>>職場の出勤時の健康チェック表とかも風邪気味だろうが二日酔いだろうが全員体調◎しかつけねえ
>呂律回らないのに体調良しにてた人は俺がその場で救急車呼んだ
>脳梗塞だった
優秀な「」来たな…
13526/05/31(日)12:44:34No.1435316127+
併用すべきものとしてフールプルーフとかフェイルセーフって概念がとうの昔からあるのに
日本の生産性だとなんでかシングルチェック⇒ダブルチェック⇒トリプルチェックという考え方しかできてないケースが多い
13626/05/31(日)12:44:37No.1435316146そうだねx1
1回目がヨシだったからヨシ!
2回目がヨシだったからヨシ!
13726/05/31(日)12:44:48No.1435316201+
>併用すべきものとしてフールプルーフとかフェイスセーフって概念がとうの昔からあるのに
>日本の生産性だとなんでかシングルチェック⇒ダブルチェック⇒トリプルチェックという考え方しかできてないケースが多い
言いたいことはわかるが投薬チェックにフールプルーフやフェイルセーフって言われても結局(人が見て)フールプルーフする!フェイルセーフする!ってオチになりそう
13826/05/31(日)12:45:24No.1435316405+
忙しいとヒューマンエラーは増える
仕事上でも自分の雑さを抑えられない人間もいる
メクラチェックをする人間もいる
まずチェックリストを万人が行えるという前提が間違えてるような気がしてきた
13926/05/31(日)12:46:23No.1435316743+
>忙しいとヒューマンエラーは増える
>仕事上でも自分の雑さを抑えられない人間もいる
>メクラチェックをする人間もいる
>まずチェックリストを万人が行えるという前提が間違えてるような気がしてきた
ぶっちゃけ忙しくて雑になるのも暇すぎて雑になるのもあるからな…単純な二元論ではない
14026/05/31(日)12:46:55No.1435316923+
薬剤師(医師が指示書間違うわけないだろ…)
医師(薬剤師が調剤間違うわけないだろ…)
14126/05/31(日)12:47:36No.1435317123+
>言いたいことはわかるが投薬チェックにフールプルーフやフェイルセーフって言われても結局(人が見て)フールプルーフする!フェイルセーフする!ってオチになりそう
導入段階で規格や管理を区別して手動手技だと成立しない組み合わせで間違いを弾くのがフールプルーフやフェイルセーフの基本的概念なので
そういうオチになったらそもそも別物ですね…
14226/05/31(日)12:47:51No.1435317238そうだねx1
チェック工程なんていくら増やしたところでヨシッの回数が増えるだけだ
現場からしたら責任が分散できるって効果はあるけど
14326/05/31(日)12:48:58No.1435317679そうだねx1
ここまでやってっていうかただ3回扉開けるだけに見える
14426/05/31(日)12:49:07No.1435317729+
ダブルチェック以上は間違う確率上がるっていう統計が出てるから本人達に知らせずにトリプルチェックする手順が必要
14526/05/31(日)12:49:23No.1435317819+
物理的な正解をチェックしないと進めない手順にしたらいいじゃん
14626/05/31(日)12:49:46No.1435317956+
AIチェックなんていうから胡散臭く感じるだけで…
14726/05/31(日)12:49:59No.1435318015+
>薬剤師(医師が指示書間違うわけないだろ…)
>医師(薬剤師が調剤間違うわけないだろ…)
医師&薬剤師&看護師(まあ間違ってても自分のせいじゃないし責任は病院が取るだろ…)
14826/05/31(日)12:50:04No.1435318047そうだねx1
これそもそも3重チェックとかじゃねえだろ
より重要度の高い薬を保管してる部屋に入った人の
ログ残してるだけで
14926/05/31(日)12:51:13No.1435318414+
>物理的な正解をチェックしないと進めない手順にしたらいいじゃん
この薬はこの専用注射器じゃないと入らないようにします!的な?
15026/05/31(日)12:51:21No.1435318463+
ドアに3回カード通すと看護師に代わる薬剤師の図
15126/05/31(日)12:52:50No.1435318952そうだねx3
これ間違い防止じゃなくて薬取られないように部屋に入るの面倒にしてるだけでは?
15226/05/31(日)12:52:55No.1435318976+
医療安全管理室の連中は何やってんの?
おままごと?
15326/05/31(日)12:53:25No.1435319134+
>よし!通れ!
してない!
15426/05/31(日)12:53:34No.1435319185そうだねx1
>>指示書が間違っていた
>>指示書は正しかったが調剤を誤った
>>指示書も調剤も正しかったが看護師が取り違えた
>>指示書も調剤も看護師も正しかったが医師が取り違えた
>>の4択
>バラバラの時期に同様のミスが3回起きてるから後ろ二つはないんじゃない
ありえないと思ってる人がいるってことは大なり小なりミスが起きてそうだな
15526/05/31(日)12:54:28No.1435319481そうだねx1
>この薬はこの専用注射器じゃないと入らないようにします!的な?
まーた薬剤単価がかかりそうな…
15626/05/31(日)12:54:52No.1435319615+
>これ間違い防止じゃなくて薬取られないように部屋に入るの面倒にしてるだけでは?
調剤室で一纏めにしてセキュリティランクみたいなのが分けられてるだけだと思う
15726/05/31(日)12:55:44No.1435319907+
デリケートな薬品ほど外気に触れる頻度を減らすみたいなことなんじゃないか
15826/05/31(日)12:56:09No.1435320033+
実際にはそこから先に施錠管理されたキャビネットやら業者が出入りできる倉庫とかありそう
15926/05/31(日)12:56:32No.1435320150+
>これ間違い防止じゃなくて薬取られないように部屋に入るの面倒にしてるだけでは?
漏洩時の飛散防止の意味もある
投薬者の排泄物すら有害なレベルなので
16026/05/31(日)13:00:16No.1435321360+
入手が面倒なだけであって正しいかのチェックが雑なのでは…?
16126/05/31(日)13:00:54No.1435321571そうだねx2
確認することを手間だと思ったことはないけど
確認する相手の知能が低いと確認の理由自体を理解されなくて
じゃあそもそも確認が必要なくなるようにほんの少しの工夫を加えませんかという提案も拒否されて
じゃあまあ自分の責任じゃねえしもう放っとくか…ってなることはあった
そういうのよくないですよね
16226/05/31(日)13:02:08No.1435321945+
>そういうのよくないですよね
分かってるならなんとかしよう!?
16326/05/31(日)13:05:39No.1435323017+
>>これ間違い防止じゃなくて薬取られないように部屋に入るの面倒にしてるだけでは?
>漏洩時の飛散防止の意味もある
>投薬者の排泄物すら有害なレベルなので
ネタじゃなくオシッコマンポイズンという訳だな
16426/05/31(日)13:05:57No.1435323123+
一つの到達点とされるトヨタだって指示ミスでリコールになったりするんだ
やはり人は愚か
16526/05/31(日)13:06:31No.1435323305そうだねx1
核発射プロトコル参考にしよーぜ
16626/05/31(日)13:06:54No.1435323434+
患者の人数的に一時間に10人ペースで処理しないと間に合わない!みたいな前提がそのままに
チェックをしっかりしましょう!チェックに5分かけます!みたいな方策を取り入れてもそりゃ上手くいかんよねと
16726/05/31(日)13:07:05No.1435323507+
指示書を忘れて中に入っちゃって取りに戻るのが面倒だったみたいなのもあるからね…
厳重にすれば良いってものでもない
16826/05/31(日)13:07:26No.1435323595+
>じゃあそもそも確認が必要なくなるようにほんの少しの工夫を加えませんかという提案も拒否されて
これ現場のやつが拒否するなら分かるんだが
上司が拒否するのは何なんだろうなマジで
16926/05/31(日)13:07:27No.1435323601+
頻繁に核発射したりするならそのプロセスも雑になるだろう
17026/05/31(日)13:08:10No.1435323855そうだねx1
>>じゃあそもそも確認が必要なくなるようにほんの少しの工夫を加えませんかという提案も拒否されて
>これ現場のやつが拒否するなら分かるんだが
>上司が拒否するのは何なんだろうなマジで
トラブル起きた時に自分の責任になるから?
17126/05/31(日)13:08:33No.1435323979+
>上司が拒否するのは何なんだろうなマジで
自分が精査しなければいけない
金がかかる
17226/05/31(日)13:09:14No.1435324207そうだねx1
>これ現場のやつが拒否するなら分かるんだが
>上司が拒否するのは何なんだろうなマジで
プロセスを変えたことによってミスが増えるとだれの責任になるか考えるとまあ上司は嫌だろうな
17326/05/31(日)13:11:06No.1435324797+
>>そういうのよくないですよね
>分かってるならなんとかしよう!?
現代社会にはヨシ!が精神衛生上必要なことも若干あるんですね
17426/05/31(日)13:13:01No.1435325411+
最近3つくらいのストッパー全部無視して誤薬したやつうちにいたから
バカは想定以上の事するので対策すれば事故0は理想だよねと思う
17526/05/31(日)13:13:27No.1435325552+
>>じゃあそもそも確認が必要なくなるようにほんの少しの工夫を加えませんかという提案も拒否されて
>これ現場のやつが拒否するなら分かるんだが
>上司が拒否するのは何なんだろうなマジで
上司が現場のやつより頭いいとは限らないからな別に…
そもそも業務会議的なものを設けてない職場もまだ少なくないだろうし
17626/05/31(日)13:13:58No.1435325724+
責任取りたくないならその立場降りちまえ
17726/05/31(日)13:14:01No.1435325741+
小児医療センターの薬液混入ミス結局原因分かってねーのかよ!?
17826/05/31(日)13:14:27No.1435325890+
後からそんなもん見ておけよとか確認しておけよっていうの簡単だからなぁ…
17926/05/31(日)13:15:05No.1435326099そうだねx2
>責任取りたくないならその立場降りちまえ
誰もなりたくないので恐ろしいことになっている
18026/05/31(日)13:15:15No.1435326150+
人間の集中力は無限ではない…
18126/05/31(日)13:16:43No.1435326651+
面倒なセキュリティーは省略されるんだろうね
18226/05/31(日)13:17:08No.1435326795そうだねx1
>小児医療センターの薬液混入ミス結局原因分かってねーのかよ!?
本当にわからないのか
わかってても言えないのか知らんけど
原因わからない状態っていうのがそもそもヤバイよね
18326/05/31(日)13:18:20No.1435327203+
>責任取りたくないならその立場降りちまえ
逆にだれも責任をとりたくないから
やってる人もいるしねえ…
18426/05/31(日)13:18:32No.1435327265そうだねx1
ミスが起きたときどうしてそんな誰でも分かる簡単なこと見落としてたんだ!!!ってなるけど
見落とす前にわからねえんだよなこれが!
18526/05/31(日)13:18:46No.1435327333+
薬剤に簡単に手が出せないようにという意味では複数のセキュリティチェックがあるのは良いけれど実際に調合してからのチェックは普通のルートしか通ってない
薬剤師→看護師→医師の間に何か増やしてもあいつが見たから大丈夫でしょになるだけかも知れんが
18626/05/31(日)13:19:17No.1435327498+
チェックって直列じゃなく並列チェックじゃないと意味ないよね
18726/05/31(日)13:20:03No.1435327748+
>チェックって直列じゃなく並列チェックじゃないと意味ないよね
隣の人がOKだからヨシ!
18826/05/31(日)13:20:10No.1435327778+
似たようなチェックが多いとマジで飛ばしがち
18926/05/31(日)13:21:06No.1435328103+
ゲームだとカードキー1.2.3にわかれててそれぞれなんでそんな場所に置いてあるんだよってなるやつ?
19026/05/31(日)13:21:26No.1435328230+
その現場でやってないなら無理ですね!
19126/05/31(日)13:21:28No.1435328246+
多重チェックはダブルまでしか事実上効果ないなんていうしな…
19226/05/31(日)13:21:37No.1435328283+
複数人で立ち合いさせてもそのうちしっかり見なくなるし割と詰んでる
人間っておバカ…
19326/05/31(日)13:22:00No.1435328418+
1〜3を通れるマスターキーを用意しました
19426/05/31(日)13:22:37No.1435328601+
>複数人で立ち合いさせてもそのうちしっかり見なくなるし割と詰んでる
そこの新人!わかんなくてもいいから見といてチェック欄にサインしてくれ!
19526/05/31(日)13:22:41No.1435328618+
そりゃ資源と時間が無限にありゃやるけどよぉ…って感じ
19626/05/31(日)13:23:30No.1435328873+
>小児医療センターの薬液混入ミス結局原因分かってねーのかよ!?
本来いるはずのひとの認証がなぜかいないのに
やられてたとかじゃないの
19726/05/31(日)13:24:11No.1435329103+
まあいいじゃん一人くらい死んでも


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